Bewoner zorgcentrum overleden gewurgd door rolstoelgordel

UTRECHT - Een bewoner van zorgorganisatie AxionContinu is overleden nadat die onder een rolstoelgordel was geschoven en met de nek in de riem terechtkwam. Enkele weken eerder was dezelfde bewoner ook al onder de gordel gezakt. Dat stond in het zorgdossier, maar leidde niet tot verdere maatregelen.

Volgens de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bleef daarmee een kans liggen om herhaling te voorkomen. AxionContinu erkent dat het eerdere voorval onvoldoende aanleiding gaf om de zithouding en de risico’s opnieuw te beoordelen.

Uit het inspectieonderzoek blijkt ook dat de gordel correct was bevestigd en dat medewerkers wisten hoe zij die moesten gebruiken. De inzet ervan voldeed aan de Wet zorg en dwang. Het gebruik stond in het zorgplan, was geëvalueerd en had instemming van de wettelijk vertegenwoordiger van de bewoner.

AxionContinu zegt het overlijden zeer te betreuren en mee te leven met de nabestaanden. De organisatie heeft maatregelen genomen om signalen van onveilige situaties beter te beoordelen en op te volgen. Waar mogelijk worden driepuntsgordels ingezet om onderuitglijden tegen te gaan.

De zorgorganisatie meldde het overlijden op 1 september 2026 bij de inspectie. De IGJ ziet momenteel geen ernstig risico voor andere bewoners of de zorg en heeft het onderzoek afgesloten. Wanneer het overlijden plaatsvond en om welke zorglocatie het gaat, is niet bekendgemaakt.